הצהרת בריאות לילד/ה לחוג האופים האלופים

הצהרת בריאות לילד/ה לחוג האופים האלופים

שם המלא של הילד/ה

גיל הילד/ה

רגישות/אלרגיות למזון של הילד/ה

שם מלא של ההורה

כתובת מגורים

מייל

טלפון

הצהרת בריאות (מומלץ להוסיף אישור רופא)

אני

מצהיר/ה שלבני/ביתי

אין אלרגיות/רגישות למזון כלשהו ושלא קיימת כל בעיה בריאותיות אשר יכולה למנוע ממנה/ו להשתתף בחוג האופים האלופים.

אני מצהיר/ה בזאת שכל המידע שמסרתי לגבי בני/בתי הינו נכון

תאריך

חתימה:

חתמו כאן

סמנו V ליד "אני לא רובוט"

powered by ATARIX